Практика антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых в многопрофильных стационарах России

Внебольничная пневмония (ВП) является распространенной причиной госпитализации и смертности во всём мире. Ключевое место среди стратегий оптимизации прогноза при тяжёлой ВП отводится своевременному началу и адекватному выбору режима стартовой антибактериальной терапии (АБТ).

Цель исследования. Изучить практику применения системных антимикробных препаратов (АМП) у взрослых с тяжёлой ВП в многопрофильных стационарах РФ и оценить соответствие стартовой АБТ действующим клиническим рекомендациям.

Методы. В проспективное когортное исследование включены взрослые пациенты с тяжёлой ВП, госпитализированные в многопрофильные стационары 6 городов России в 2014–2018 гг. Критериями адекватности стартовой АБТ тяжёлой ВП были: назначение комбинированной АБТ, соответствие выбранной схемы стартовой АМБТ российским клиническим рекомендациям, внутривенный путь введения АМП для стартовой терапии. Кроме того, оценивалась частота использования ступенчатой и деэскалационной АБТ.

Результаты. Всего  в исследование были включены 109 пациентов (60,6% мужчин; средний возраст 50,8±18,0 лет). Госпитальная летальность составила 22,9%. Во всех случаях АМП назначались в течение 24 ч после поступления, противовирусные препараты применялись у 2,8% пациентов. Левофлоксацин, цефтриаксон, азитромицин, амоксициллин/клавуланат были наиболее часто используемыми АМП (назначались в 14,4, 12,5, 11,9 и 10,7% случаев, соответственно). Комбинированная стартовая АБТ была назначена у 50,5% пациентов; в 80,2% случаев они вводились внутривенно. Продолжительность лечения составила 13,9±11,2 дня. Режимы стартовой АБТ соответствовали российским клиническим рекомендациям в 37,6% случаях. Ступенчатая и деэскалационная АБТ применялась в 11,9 и 3,6% случаях, соответственно.

Заключение. Выявлены низкая приверженность российским клиническим рекомендациям в отношении режимов стартовой АБТ, а также редкое использование концепций ступенчатой и деэсклационной АБТ.

1. Rospotrebnadzor.ru [интернет]. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации [доступ от 01.03.2021]. Доступ по ссылке: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=11277.

2. Gks.ru [интернет]. Данные Федеральной службы государственной статистики. Москва, 2018г. [доступ от 01.03.2021]. Доступ по ссылке: http://www.gks.ru/free_doc/2018/demo/t3_3.xls.

3. Antibiotic.ru [интернет]. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония [доступ от 01.03.2021]. Доступ по ссылке: http://old.antibiotic.ru/index.php?article=2817.

4. Sligl W.I., Marrie T.J. Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 2013; 29: 563–601. doi: 10.1016/j.ccc.2013.03.009.

5. Бородуллин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородуллина Е.А., Поваляева В.Л., Виктор Н.В. Летальность от внебольничной пневмонии в условиях многопрофильной больницы за 10 лет. Медицинский альманах. 2012; 2 (21): 34–36.

6. Rodríguez A., Mendia A., Sirvent J.M., Barcenilla F., de la Torre-Prados M.V., Solé-Violán J., Rello J., CAPUCI Study Group. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med. 2007; 35: 1493–1498. doi: 10.1097/01.CCM.0000266755.75844.05.

7. Lee J.H., Ryu Y.J., Chun E.M., Chang J.H. Outcomes and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia that requires mechanical ventilation. Korean J Intern Med. 2007; 22: 157–163. doi: 10.3904/kjim.2007.22.3.157.

8. Martinez R., Reyes S., Lorenzo M.J., Menendez R. Impact of guidelines on outcome: the evidence. Semin Respir Crit Care Med. 2009; 30: 172–178. doi: 10.1055/s-0029-1202936.

9. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M. Jr, Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases 2007 Mar; 44 (Suppl 2): S27–72. doi: 10.1086/511159.

10. Athlin S., Lidman C., Lundqvist A., Naucler P., Nilsson A.C., Spindler C. et al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018 Apr; 50 (4): 247–72. doi: 10.1080/23744235.2017.1399316.

11. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect. 2011 Nov; 17 (Suppl 6): E1–59. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x.

12. Boyles T.H., Brink A., Calligaro G.L., Cohen C., Dheda K., Maartens G., Richards G.A., van Zyl Smit R., Smith C., Wasserman S., Whitelaw A.C., Feldman C.; South African Thoracic Society; Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. Journal of Thoracic Disease 2017 Jun; 9 (6): 1469–502. doi: 10.21037/jtd.2017.05.31.

13. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П., Карпов О.И., Кузин В.Б., Лещенко И.В. и соавт. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2: 74–81.

14. Рачина С.А., Козлов С.Н., Шаль Е.П., Недорозенюк И.В., Лещенко И.В., Бочанова Е.Н., и др. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009; 11 (1): 66–78.

15. Orrick J.J., Segal R., Johns T.E., Russell W., Wang F., Yin D.D. Resource use and cost of care for patients hospitalised with community acquired pneumonia: impact of adherence to infectious diseases society of America guidelines. Pharmacoeconomics. 2004; 22 (11): 751–757. doi: 10.2165/00019053-200422110-00005.

16. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax. 2001; 56 Suppl 4 (Suppl 4): IV1–IV64. doi:10.1136/thorax.56.suppl_4.iv1.

17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 14 (4): 13–48. doi:10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48.

18. Bodi M., Rodriguez A., Sole-Violan J., Gilavert M.C., Garnacho J., Blanquer J. et al. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. Clin Infect Dis. 2005; 41 (12): 1709–1016. doi: 10.1086/498119.

19. Frei C.R., Attridge R.T., Mortensen E.M., Restrepo M.I., Yu Y., Oramasionwu C.U. et al. Guideline-concordant antibiotic use and survival among patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit. Clin Ther. 2010; 32 (2): 293–299. doi: 10.1016/j.clinthera.2010.02.006.

20. Wathne J.S., Harthug S., Kleppe L.K.S., Blix H.S., Nilsen R.M., Charani E., Smith I. The association between adherence to national antibiotic guidelines and mortality, readmission and length of stay in hospital inpatients: results from a Norwegian multicentre, observational cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2019 Apr 15; 8: 63. doi: 10.1186/s13756-019-0515-5.

21. Arnold F.W., LaJoie A.S., Brock G.N. et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arch Intern Med. 2009; 169 (16): 1515–1524. doi:10.1001/archinternmed.2009.265.

22. Costantini E., Allara E., Patrucco F., Faggiano F., Hamid F., Balbo P.E. Adherence to guidelines for hospitalized community-acquired pneumonia over time and its impact on health outcomes and mortality. Intern Emerg Med. 2016 Oct; 11 (7): 929–940. doi: 10.1007/s11739-016-1445-3.

23. Menendez R., Reyes S., Martinez R., de la Cuadra P., Manuel Valles J., Vallterra J. Economic evaluation of adherence to treatment guidelines in nonintensive care pneumonia. Eur Respir J. 2007; 29 (4): 751–756. doi: 10.1183/09031936.00052506.

24. Orrick J.J., Segal R., Johns T.E., Russell W., Wang F., Yin D.D. Resource use and cost of care for patients hospitalised with community acquired pneumonia: impact of adherence to infectious diseases society of America guidelines. Pharmacoeconomics. 2004; 22 (11): 751–757. doi: 10.2165/00019053-200422110-00005.

25. Frank E., Liu J., Kinasewitz G., Moran G. J., Oross M. P., Olson W. H. et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Clin. Ther. 2002 Aug; 24 (8): 1292–308. doi: 10.1016/s0149-2918(02)80034-0.

26. Querol-Ribelles J.M., Tenías J.M., Querol-Borrás J.M., Labrador T., Nieto A., González-Granda D., Martínez I. Levofloxacin versus ceftriaxone plus clarithromycin in the treatment of adults with community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Int J Antimicrob Agents. 2005 Jan; 25 (1): 75–83. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2004.07.013. PMID: 15620830.

27. Козлов Р.С., Рачина С.А., Захаренко С.М. Общие принципы антимкробной химиотерапии инфекционных больных. В кн.: Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Под ред. Ю. В. Лобзина, К. В. Жданова. 4-е изд., доп. и перераб. Санкт-Петербург: ООО «Издательство Фолиант», 2011; 58–106.

28. Athanassa Z., Makris G., Dimopoulos G., Falagas M.E. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs. 2008; 68 (17): 2469–2481. doi:10.2165/0003495-200868170-00005.

29. Oosterheert J.J., Bonten M.J., Schneider M.M. et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ. 2006; 333: 1193. doi: 10.1136/bmj.38993.560984.BE.

30. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. М.: 2017.

31. Garnacho Montero J., Gutiérrez Pizarraya A., Escoresca Ortega A., Corcia Palomo Y., Fernández Delgado E., Herrera Melero I. et al. De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2014; 40 (1): 32–40. doi:10.1007/s00134-013-3077-7